从“后缴”改向“预付”，各医改试点开始探寻按病种“包”限额预付。这种“包”预付的精髓就在于为每一个病种设置医保缴纳限额，“延误轻视”的紧箍咒使医院和医生必需想要办法将费用掌控在限定版额度内。从“后缴”改向“预付”，各医改试点开始探寻按病种“包”限额预付。这种“包”预付的精髓就在于为每一个病种设置医保缴纳限额，“延误轻视”的紧箍咒使医院和医生必需想要办法将费用掌控在限定版额度内。

从2016年开始，医改将医保推上掌控医疗费用过慢快速增长的前线。今年2月，财政部、人社部和国家卫计委牵头公布《关于强化基本医疗保险基金支出管理充分发挥医疗保险基金控费起到的意见》，明确提出全面改革医保对公立医院的缴纳方式，从“再行花钱再行借钱”的不限额后缴改向“再行借钱再行花钱”限额预付。在“后缴时代”，福建、浙江、广西等地争相用于医保智能审查系统，利用系统一一审查医生处方，防止过度处方浪费医保基金。从“后缴”改向“预付”，各医改试点开始探寻按病种“包”限额预付。

这种“包”预付的精髓就在于为每一个病种设置医保缴纳限额，“延误轻视”的紧箍咒使医院和医生必需想要办法将费用掌控在限定版额度内。但需要一步到位将所有疾病全面“包”预付，以便控费的案例十分少见。这是因为“包”预付主要的两种操作者方式——按病种收费和按疾病诊断分组收费（DRGs）各有操作者可玩性。浙江金华已从2016年7月开始，将所有疾病都划入“包”预付范围，目前已实是控费实质。

但21世纪经济报导记者在金华实地走访的过程中也找到，由于“包”规则与临床实践多有相符，且调试期间医保与试点医院交流过于流畅、“包”调试不及时，在医生群体中也有顾虑。疾病“包”的前提将疾病医疗过程“包”是限额预付的前提。

金华市社会保险事业管理局副局长邵宁军告诉他21世纪经济报导记者，金华目前已按照国际通行的标准，根据市区42家住院定点医疗机构前18个月21万余住院患者的病例数据，将再次发生的所有疾病“包”成595个收费病组。金华使用的是按照疾病诊断、病发症合并症、再次发生费用、病人年龄等因素包疾病医疗过程的按疾病诊断分组收费（DRGs）。目前使用上述方式包疾病医疗过程的尝试不多。其中，北京于2011年开始实行改革。

据报，北京市卫生局首先自由选择了6家三甲医院暂定为108个DRGs两组，以少见病例居多，约占到到医院住院病例的40%。此外，较早于构建这种疾病包方式的就是福建三明。其他的医改试点尝试缴纳制度改革时，主要以按病种收费居多。

与北京、三明和金华依据综合因素最后包的方式有所不同，按病种收费的主要包依据就是疾病的临床临床。清华大学医疗服务管理研究中心主任、美国约翰·霍普金斯大学公共卫生学院特聘教授杨燕绥告诉他21世纪经济报导记者，单一的包标准要求了这种包方式将不会产生十几万甚至数十万的病种。

“因为合并症并发症的再次发生、人组有无限的有可能，人力很难所求。”杨燕绥说道。因此，在实践中，各地主要自由选择临床路径明晰、并发症合并症较较少的疾病包。

21世纪经济报导记者仔细观察找到，在国家卫计委的历次地方医改新闻公布中，单病种、多病种分组数未突破1000个。“如果是按病种收费，最后只包了几百个病种，数量还是过于较少了。”杨燕绥指出，基于临床病例确认病种数的工作很难所求，管理成本太高，按病种收费可行性劣。

各地自由选择以按病种收费而非按DRGs收费为切入口突破限额预付，主要还是因为后者的操作者基础严重不足。这种收费方式拒绝较高的信息化程度为数据分析获取承托，也拒绝医院规范管理疾病档案，为疾病分组获取明晰、精确的依据。但目前信息化程度较高的医院集中于在东部地区，而病案规范管理不做到也是多数医院的联合问题。

“点数法”分配医保基金疾病包以后，确认这个病组价格的依据就仍然是医院医疗过程的实际成本，那么病组价格该如何确认？邵宁军告诉他记者，病组价格由病构成本水平和各个医院的成本水平以及当年医保开支基金支出动态构成，这套动态价格构成机制被称作“点数收费法”。记者了解到，金华市的当年医保开支支出本身就是动态构成的。

其中，金华上一年的参保人员住院实际基金缺席额为基数，按照确认的增长率支出当年基金总额。据金华市人力资源和社会保障局副局长周燕祥讲解，基金开支的增长率则是根据当地GDP发展水平、市区住院人数快速增长情况、物价指数以及浙江省发布命令的医疗总费用增长率控制目标确认的。

支出基金依据“延误医院共计担，结余医院共计拔”的原则在市内医院间分配。事实上，“延误轻视，结余归己”是医保推展医院控费的少见方式，在安徽天长的密切型医联体中，医保是将基金按比例分配给医联体，再行由医联体内部以“结余归己”的原则分配，进而超过控费目标。但也有医改试点担忧利益分享的密切型医联体不会使基层医疗机构变为大医院的门诊，从而弱化其公共服务职能，因而对天长的密切医联体所持保有态度。

金华“结余归己”的优势在于它不必须重新组建医联体，而是通过类似于工分制为的“点数法”将各个医院的工作量及费用与医保基金大盘棚顶一起，动态分配医保基金。据邵宁军讲解，金华医保首先根据前18个月的医院医疗成本确认每个病组的基准点数，确认的方法是用某一病组在所有医院的平均值费用除以所有病组病例的平均值费用。第二步是确认各个医院的成本系数，具体方法是用医院某个病组的平均值费用除以所有医院某病组的平均值费用。第三步是基准点数与成本系数相加，就是医院收治某一病组病人所能取得的点数。

595个病组都按照上述方法确认。每个医院的服务总量就通过点数和来体现。而所有医院的点数和就是全市的服务总量。

全市的点数和除以当年基金开支支出，就是每个点的价值。每个点的价值再行除以该院的点数和，就是该院最后所能取得的医保基金。以反映服务总量的点数为基金分配和同步核心，无法反映对规范医疗和院内控费效率的评价。

金华回应引进了点数调整机制，将医保对质量、满意度、控费等考核结果与点数核算必要挂勾。据邵宁军讲解，年度考核高于85分的，每较低1分，就从总点数中扣减0.5%，作为鼓舞点数。考核结果低于90分的前三个医疗机构，按照服务点数权重比例分配鼓舞点数。

记者从金华市社保局得知，改革从2016年7月1日启动，运营半年，试点医院的住院费用增长率同比上升4个百分点。此外，2016年金华市区社保基金开支增长率大约为7.5%，与GDP发展水平非常，较前三年平均值增长率上升7.5%，与改革前较为，节约开支674万元。邵宁军告诉他记者，改革后的2016年7月到12月，金华次皆费用基本构建零增长，部分试点医院为负增长。

从分组情况来看，214个DRGs界别费用上升，总体降幅为16.58%。“亏损”的科室21世纪经济报导记者走访金华市中心医院找到，改革在医生中仍有顾虑。

医保科主任王晓影告诉他记者，医院尊重控费大方向，也指出改革有助医院规范管理，但问题在于疾病分组的结果与临床规范相符，无法几乎反映医院的成本。金华市中心医院血液科和重症医学科是对改革反应更为反感的科室。“现在病人只要化疗不成功我就尤其担忧，想要把他转至其他医院去。”血液科主任何欠佳告诉他记者。

何佳说道的“不如意”是指病人病程较长，无法尽早出院。他们找到按照现有的改革，病人并发症就越相当严重，科室“盈”得越得意。重症科主任陈琨分析，目前分组的主要依据是病案首页临床和主要医疗操作者。他找到，在分组和核定费用时，主临床占到的比重过大，第二、第三临床权重无法体现。

“本来是做到胆囊炎手术，后来又经常出现了胆瘘，必须手术，后面这个费用才是更高的。”陈琨举例说道。陈琨还找到，现有的分组无法很好地反映病程长短。他以重症科颅脑受损病人为事例，这样的病人必须较长时间的相伴排便反对，而某种程度是用于呼吸机，在一般的神经内科和外科只必须一两天就撤除了，费用能掌控在较低水平，但到了重症组，情况就几乎有所不同。

“除了病情、化疗以外，能否把时间作为一个权重系数测算？”陈琨建议。何佳告诉他记者，改革实施以来，血液科因为病人病程宽而沦为亏损最相当严重的科室。“分组的时候，我找到有并发症的病人费用反而比没并发症的病人较低，带给的亏损更加较少，我百思不解，后来明白是因为丧生更加慢，反而增加了科室的亏损。

”何佳说道。“我们现在要当经济学家，还要研究各项政策规定的这个数据、那个数据，还要依据病人实际经费情况量身定做，显然十分伤痛。

什么时候中国的医生需要沉下心来只从病情抵达跟病人交流，那是我们仅次于的快乐。”陈琨告诉他记者。

对于分组不合乎临床实际的病案对系统，邵宁军回应在情理之中。他向记者展出的数据表明，目前病案条数对系统亲率早已从首月的1.53%下降至4.02%，经驳回调整分组的调整亲率从首月的37.64%下降至50.54%，但对系统亲率和调整亲率从10月起增长速度减慢。“预计经一段时间运营后，对系统亲率和调整亲率将超过峰值，然后开始上升。

”邵宁军说道，这种运营情况解释医院对病案问题的推崇程度大大提升，对病案管理的投放大大增大，对DRGs分组的解读更为了解，对系统意见更为精确。王晓影回应，仅有（2016年）7月和8月，中心医院的病案受理就有200多份，其中有100多份被接纳。

“我们过去用于智能审查系统时也适应环境调整了很长时间，我指出这项缴纳改革很有可能会持续3年到5年才能调整做到。”王晓影说道，于是以因为如此，必需推崇试点医院对医保的对系统意见。加快多方协作令其医保科长王晓影最不失望的，是医院与医保及技术支持方的交流通畅。

“以康复科的偏瘫编码规则为事例，本来应当分在神经系统大规则下面，结果硬要分到症状与体征界别。给的理由是费用相似那个界别。分到神经系统，每一个病例医院要盈1000元到3000元，到症状体征就盈1万元到3万元。

”王晓影尝试交流，但对方没有能得出有说服力的分组依据。杨燕绥指出，这是临床知识库的建设问题。应该尽早将试点医院的专家划入知识库中，根据他们的意见及时调整分组。

“我们必须心里有个底。”王晓影关心北京早已尝试DRGs改革的医院当时的调试、对系统周期是多久。邵宁军回应，在改革开始，就特别强调过双方的交流协作。但由于第三方服务的提供者必须时间配备人力物力，交流问题尚待加快解决问题。

此外，邵宁军在和医生对话时也多次回应，医生只必须按照自己的职责化疗病人，一定会经常出现亏损的情况。因为目前的亏损只是账面亏损，到年底根据总点数确实分配医保基金时，就不会有动态的均衡。只要医院留意控费，规范病案，最后会经常出现问题。似乎，医院作为一个要自负盈亏的经营主体，最后一定会将费用和成本掌控的压力集中到各个科室、各个医生。

“我们也想要只关心病人化疗，但现在显然，只关心化疗病人的医生是不合格的。”金华市中心医院感染科主任陈海君对医保充分考虑医疗费用的大自然下跌，规定增长率的作法回应赞许，但他同时指出，在医院必需自负盈亏的前提下，医生考虑到效益无可避免。完善基础工作反对改革“相比于按病种收费，DRGs更加先进设备。

”杨燕绥告诉他21世纪经济报导记者，DRGs分组数一般大约600个，就能覆盖面积整个疾病谱，比数量可观的病种收费更为不切实际。杨燕绥指出，基于可行性的考虑到，尽管DRGs的前置条件更加多，缴纳改革试点仍不应尽早尝试。但杨燕绥回应，堵塞按DRGs缴纳改革的病案规范与临床路径管理敦促了许多年，医院的提高十分受限，其原因就在于其没能与对医院的鼓舞必要挂勾，医院缺少提高的动力。“去年7月1日启动改革，从大数据分析结果来看，对病案质量，医院合理不道德有大力指导作用。

”王晓影告诉他记者，目前医院临床路径的管理水平一般，参予按DRGs缴纳改革以后，医院对临床路径管理的拒绝确实提升。“这就意味著临床路径、病案规范和按DRGs缴纳改革不一定不须是先后关系。

”杨燕绥说道。3月30日，浙江省卫计委副主任马伟杭告诉他记者，浙江省对于医保缴纳方式改革十分重视，全年年底已启动改革工作，目前浙江各地皆有试点，除了金华，还有温州等地。

马伟杭回应，医保缴纳方式改革工作的前提就是指医院内部应从，依然要建立健全浙江省适当的（临床路径规范、病案管理）工作。“如果这些基础工作不事前作好打算，医保也很难展开缴纳，所以我们全省正在实行。”马伟杭回应，对于试点的评价工作，目前也在同步进行，一旦条件时机成熟，不会逐步冲出。

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